Diagnóstico de la tuberculosis

Introducción

"Doctor, ¿cómo saben si realmente tengo tuberculosis?"

Esta pregunta me llega después de que hemos hablado de los síntomas, de la tos que no cede, de la fiebre que va y viene por las tardes. Y es una pregunta fundamental, porque los síntomas de la tuberculosis se parecen tanto a otras enfermedades respiratorias que el diagnóstico clínico solo, basado únicamente en lo que el paciente cuenta y lo que el médico ve, es insuficiente.

El diagnóstico de tuberculosis requiere confirmación con pruebas específicas. No basta con sospechar; hay que demostrar que la bacteria está ahí, activa, multiplicándose, causando daño.

A diferencia de muchas otras enfermedades infecciosas que se diagnostican con una sola prueba rápida, la tuberculosis tiene un arsenal diagnóstico complejo y escalonado. Existen pruebas básicas disponibles en casi cualquier centro de salud, y pruebas más sofisticadas que solo están en laboratorios especializados. Unas son rápidas pero menos sensibles; otras son muy precisas pero tardan semanas.

En los últimos años, pruebas moleculares como Xpert MTB/RIF han revolucionado el diagnóstico, permitiendo detectar tuberculosis y resistencia a rifampicina en menos de dos horas. NCBI Pero la baciloscopía, con más de 125 años de antigüedad, sigue siendo una herramienta indispensable en muchos lugares del mundo.

En esta página te voy a explicar, con la claridad que merece el tema, cómo se diagnostica la tuberculosis: qué pruebas existen, cómo funcionan, cuándo se usan, qué tan confiables son y qué significa cada resultado. También abordaremos el diagnóstico de la tuberculosis latente, esa forma silenciosa que no produce síntomas pero que puede detectarse y tratarse.

Si te han pedido alguna de estas pruebas, o simplemente quieres entender cómo trabajan los médicos para confirmar o descartar tuberculosis, esta guía es para ti.

Baciloscopía: el examen microscópico que sigue siendo fundamental

La baciloscopía es la prueba diagnóstica más antigua y más utilizada para la tuberculosis. La baciloscopia de esputo por tinción de Ziehl-Neelsen es un método de bajo costo y complejidad y está disponible en la mayoría de los laboratorios clínicos, pero su sensibilidad es de alrededor del 60%. SciELO

¿Qué es la baciloscopía?

Es un examen microscópico directo de una muestra (generalmente esputo) en el que se buscan bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). La bacteria de la tuberculosis tiene una característica especial en su pared celular: es rica en lípidos, lo que la hace resistente a ser "decolorada" por ácidos y alcohol durante la tinción. Esta propiedad permite identificarla al microscopio.

¿Cómo se realiza?

1. El paciente debe expectorar (toser y sacar flema desde lo profundo de los pulmones, no solo saliva)

2. La muestra se coloca en una lámina de vidrio (portaobjetos)

3. Se tiñe con colorantes especiales usando la técnica de Ziehl-Neelsen

4. Se observa al microscopio buscando bacilos rojos o rosados sobre un fondo azul

Ventajas de la baciloscopía:

• Rápida: resultados en el mismo día o al siguiente

• Económica: no requiere equipamiento costoso

• Ampliamente disponible: se puede hacer en centros de salud básicos

• Identifica casos contagiosos: una baciloscopía positiva indica que la persona está eliminando gran cantidad de bacterias y es altamente contagiosa

Limitaciones importantes:

• Baja sensibilidad: solo detecta la bacteria cuando hay muchas (se necesitan entre 5,000 y 10,000 bacilos por mililitro de muestra)

• No confirma que sea M. tuberculosis: detecta bacilos ácido-alcohol resistentes, pero otras micobacterias también lo son

• Menos efectiva en niños y personas con VIH: estos grupos suelen tener formas paucibacilares (con pocas bacterias)

• No detecta resistencia a medicamentos

Interpretación de resultados:

Un resultado se reporta como:

• Negativo: no se observan BAAR (pero no descarta tuberculosis)

• Positivo: se observan BAAR, con cuantificación según la cantidad vista (+, ++, +++)

Una baciloscopía negativa NO descarta tuberculosis. La sensibilidad de la baciloscopía es baja, en particular cuando se evalúa a personas viviendo con VIH y a los niños. Lab Referencia Por eso, si la sospecha clínica es alta, se deben solicitar otras pruebas aunque la baciloscopía sea negativa.

Pruebas moleculares: diagnóstico rápido y detección de resistencias

Las pruebas moleculares han revolucionado el diagnóstico de la tuberculosis en los últimos años. La más importante es el Xpert MTB/RIF (también conocido como GeneXpert), que fue un avance monumental en el campo.

¿Qué es el Xpert MTB/RIF?

Xpert MTB/RIF es un método automatizado de diagnóstico rápido y específico de TB mediante la amplificación del ácido nucleico en un cartucho basado en la plataforma multi-enfermedades de GeneXpert. Detecta Mycobacterium tuberculosis así como mutaciones que confieren resistencia a la rifampicina directamente a partir del esputo en menos de dos horas. Lab Referencia

Características principales:

• Rapidez: resultados en aproximadamente 2 horas

• Alta sensibilidad: detecta cantidades muy pequeñas de bacteria

• Detecta resistencia a rifampicina: uno de los medicamentos clave en el tratamiento

• Proceso automatizado: minimiza errores humanos

¿Cómo funciona?

La prueba usa una técnica llamada PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en tiempo real. Busca material genético específico de M. tuberculosis y simultáneamente detecta mutaciones en el gen que confiere resistencia a la rifampicina.

Cuándo se usa:

La OMS recomienda que en adultos y niños con signos y síntomas de TB pulmonar, Xpert MTB/RIF debe usarse como prueba diagnóstica inicial para la detección de la TB y de la resistencia a la rifampicina en el esputo en lugar de la baciloscopia, el cultivo y las pruebas fenotípicas. NCBI

Es especialmente útil en:

• Personas con VIH

• Niños con sospecha de tuberculosis

• Sospecha de tuberculosis resistente a medicamentos

• Meningitis tuberculosa (usando líquido cefalorraquídeo)

• Tuberculosis extrapulmonar

Interpretación de resultados:

El resultado informa:

• MTB detectado o MTB no detectado

• Resistencia a rifampicina detectada, no detectada o indeterminada

• Cuantificación de la carga bacteriana (alto, medio, bajo, muy bajo, trazas)

Xpert MTB/RIF Ultra

Existe una versión mejorada llamada Xpert Ultra, con mayor sensibilidad, especialmente útil en casos con baciloscopia negativa y en personas con VIH.

Limitaciones:

• Costo: más cara que la baciloscopía

• Requiere infraestructura: electricidad estable, cartuchos refrigerados

• No reemplaza completamente al cultivo: el cultivo sigue siendo necesario para pruebas completas de sensibilidad a medicamentos

• La OMS no lo recomienda en pacientes que anteriormente hayan tenido tuberculosis pues cualquier residuo de ADN micobacteriano que haya quedado del pasado será amplificado dando un resultado falso positivo. Redalyc

Cultivo: el estándar de oro del diagnóstico

El cultivo sigue siendo la prueba de referencia ("gold standard") para el diagnóstico de tuberculosis. El cultivo sigue siendo el método gold estándar para el diagnóstico de la TB, es importante contar con esta valiosa herramienta ya que permite la realización de las pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosos de primera y segunda línea. Lab Referencia

¿Qué es el cultivo?

Consiste en sembrar la muestra clínica (esputo, líquidos corporales, tejidos) en medios nutritivos especiales donde la bacteria puede crecer y multiplicarse hasta ser visible.

Tipos de medios de cultivo:

1. Medios sólidos (Löwenstein-Jensen, Ogawa)

En el medio de Löwenstein-Jensen las colonias de M. tuberculosis empiezan a observarse a las 2-3 semanas de incubación. Elsevier Sin embargo, el tiempo puede extenderse hasta 6-8 semanas.

Ventajas:

• Permiten observar morfología de las colonias

• Bajo costo

• Menor tasa de contaminación

Desventajas:

• Muy lentos: 3-8 semanas para resultado

• Menor sensibilidad que medios líquidos

2. Medios líquidos automatizados (MGIT, BacT/ALERT)

El tiempo de detección de crecimiento de Mycobacterium tuberculosis por el BacT/ALERT fue de 16,6 días, dos veces menor que el obtenido por el Löwenstein Jensen (35,5 días). SciELO

Ventajas:

• Más rápidos: 10-14 días en promedio para muestras positivas

• Mayor sensibilidad

• Detección automatizada del crecimiento

Desventajas:

• Mayor costo

• Mayor tasa de contaminación

• Requieren equipamiento especializado

Importancia del cultivo:

1. Mayor sensibilidad: detecta tuberculosis incluso con muy pocas bacterias

2. Confirmación de especie: permite diferenciar M. tuberculosis de otras micobacterias

3. Pruebas de sensibilidad: es indispensable para conocer a qué medicamentos es sensible o resistente la bacteria

4. Diagnóstico en casos difíciles: tuberculosis extrapulmonar, niños, pacientes con VIH

Limitaciones:

La principal desventaja es el tiempo. En casos graves o en personas con alto riesgo, esperar semanas para un resultado de cultivo puede retrasar el tratamiento. Por eso, muchas veces se inicia tratamiento con base en la sospecha clínica y otras pruebas, mientras se espera el cultivo.

Una vez que ha dado positivo el cultivo en medio líquido, su beneficio se disminuye si no se inician rápidamente las pruebas de identificación de especie, proceso que puede consumir mucho tiempo (3 a 5 semanas adicionales). Redalyc

Combinación de medios:

La mejor práctica actual es usar cultivo en medio sólido Y medio líquido en paralelo. En general, se admite que el uso combinado de un medio sólido y otro líquido es idóneo para la realización de aislamientos primarios, buscando rapidez y sensibilidad. SciELO

Radiografía de tórax: evaluando el daño pulmonar

La radiografía de tórax no diagnostica tuberculosis por sí sola, pero es una herramienta fundamental en la evaluación inicial y el seguimiento de la enfermedad.

¿Qué se busca en una radiografía?

La tuberculosis pulmonar produce cambios característicos que pueden verse en las imágenes:

Hallazgos típicos:

• Infiltrados en lóbulos superiores: la bacteria prefiere zonas bien oxigenadas

• Cavidades: áreas donde el tejido pulmonar ha sido destruido

• Nódulos: pequeñas lesiones redondeadas

• Adenopatías (ganglios aumentados): especialmente en el mediastino (centro del tórax)

• Derrame pleural: acumulación de líquido entre el pulmón y la pared torácica

Patrones radiológicos:

Tuberculosis primaria (más común en niños):

• Adenopatías mediastínicas o hiliares

• Consolidación parenquimatosa

• Complejo de Ghon (lesión primaria + adenopatía)

Tuberculosis postprimaria o de reactivación (más común en adultos):

• Infiltrados en segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores

• Cavitaciones

• Patrón nodular

Tuberculosis miliar:

• Múltiples nódulos pequeños distribuidos por ambos pulmones (patrón de "semillas de mijo")

Limitaciones de la radiografía:

• No es específica: muchas otras enfermedades pueden producir hallazgos similares (cáncer, neumonías, hongos)

• Puede ser normal: especialmente en etapas tempranas o en personas con VIH

• No confirma el diagnóstico: siempre requiere confirmación microbiológica

Radiografía en el seguimiento:

Se usa para evaluar:

• Extensión de la enfermedad al inicio

• Respuesta al tratamiento

• Detección de complicaciones

• Cicatrización de lesiones

Una radiografía normal no descarta completamente tuberculosis, especialmente en tuberculosis extrapulmonar o en personas inmunodeprimidas.

Diagnóstico de tuberculosis latente: detectando la infección silenciosa

El diagnóstico de tuberculosis latente es completamente diferente al de la tuberculosis activa. Recordemos: la persona con tuberculosis latente no tiene síntomas, no está enferma y no es contagiosa, pero tiene la bacteria en su cuerpo en estado inactivo.

¿Por qué diagnosticarla?

Porque entre el 5-10% de las personas con tuberculosis latente desarrollarán la enfermedad activa en algún momento de su vida. Detectarla y tratarla previene que progrese a enfermedad activa.

Prueba de tuberculina (PPD o Mantoux)

Para una prueba de piel de tuberculosis (también llamada una prueba cutánea de tuberculina Mantoux), se necesitan realizar dos visitas para completar la prueba. La primera visita es para hacer la prueba y la segunda es para obtener los resultados. MedlinePlus

¿Cómo funciona?

Se inyecta una pequeña cantidad de tuberculina (derivado proteico purificado de la bacteria) debajo de la piel del antebrazo. Si la persona ha estado expuesta a tuberculosis, su sistema inmunitario reaccionará formando una induración (zona dura y elevada) en 48-72 horas.

Procedimiento:

1. Primera visita: inyección intradérmica que forma una pequeña pápula

2. Espera de 48-72 horas

3. Segunda visita: lectura del resultado midiendo el diámetro de la induración (no del enrojecimiento)

Interpretación:

Los resultados se interpretan en función del tamaño de la induración, el historial médico del paciente y los factores de riesgo de exposición a la tuberculosis. Apollo Hospitals

Se considera positiva cuando la induración mide:

• ≥ 5 mm en: personas con VIH, contactos recientes de casos activos, personas con cambios radiológicos sugerentes de tuberculosis antigua, personas con trasplante o inmunosupresión severa

• ≥ 10 mm en: personal de salud, inmigrantes de países con alta prevalencia, usuarios de drogas intravenosas, residentes de instituciones (cárceles, asilos), personas con condiciones médicas de riesgo

• ≥ 15 mm en: personas sin factores de riesgo

Falsos positivos:

• Vacuna BCG (especialmente si se aplicó en el último año)

• Infección por micobacterias no tuberculosas

Falsos negativos: Infección viral concurrente, vacunaciones con virus vivos, situaciones de inmunosupresión o tratamiento con fármacos que disminuyan la respuesta inmunitaria; las edades extremas de la vida como recién nacidos y ancianos. SciELO

Pruebas IGRA (Interferon-Gamma Release Assays)

Son análisis de sangre más modernos que la prueba de tuberculina.

Nombres comerciales: QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB

Ventajas sobre la tuberculina:

• Una sola visita al laboratorio

• No afectadas por vacuna BCG: mucho más específicas

• No hay efecto booster (cuando una segunda prueba "despierta" la memoria del sistema inmune)

• Resultados objetivos (no dependen de la lectura manual)

Cómo funcionan:

Miden la respuesta del sistema inmune a antígenos específicos de M. tuberculosis. Se toma una muestra de sangre, se expone a estos antígenos en el laboratorio y se mide la liberación de interferón-gamma.

Resultados posibles:

• Positivo: indica infección por M. tuberculosis

• Negativo: no hay evidencia de infección

• Indeterminado: la prueba no fue concluyente (puede repetirse)

Limitaciones de IGRA:

• Más caras que la tuberculina

• Requieren laboratorio especializado

• No distinguen entre infección latente y enfermedad activa

• Pueden dar indeterminado en personas muy inmunodeprimidas

Importante: Ninguna de estas pruebas (ni PPD ni IGRA) distingue entre tuberculosis latente y tuberculosis activa. Si la prueba es positiva, siempre debe hacerse radiografía de tórax y evaluación clínica para descartar enfermedad activa.

RESUMEN DEL ARTÍCULO

Lo más importante en pocas palabras:

El diagnóstico de tuberculosis requiere confirmación con pruebas específicas, nunca solo con síntomas. La baciloscopía es rápida y económica pero detecta solo casos con muchas bacterias. Las pruebas moleculares como Xpert MTB/RIF revolucionaron el diagnóstico al dar resultados en 2 horas y detectar resistencia a rifampicina. El cultivo sigue siendo el estándar de oro, indispensable para pruebas de sensibilidad a medicamentos, aunque tarda semanas. La radiografía de tórax evalúa la extensión del daño pulmonar pero no confirma el diagnóstico por sí sola.

Para tuberculosis latente se usan la prueba de tuberculina (Mantoux/PPD) o las pruebas IGRA de sangre. Ambas detectan si hubo exposición a la bacteria, pero no distinguen entre infección latente y enfermedad activa, por lo que siempre requieren evaluación clínica y radiográfica adicional.

El diagnóstico óptimo combina varias pruebas según la disponibilidad, el tipo de paciente y la urgencia del caso. Ninguna prueba aislada es perfecta; la integración de resultados clínicos, radiológicos y microbiológicos es la clave.

"Ahora que comprendes cómo se diagnostica la tuberculosis, el siguiente paso lógico es entender qué se hace cuando el diagnóstico es positivo. El tratamiento de la tuberculosis es largo pero efectivo, y completarlo es fundamental para la curación."

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